银屑病（Psoriasis）是一种常见的慢性自身免疫性疾病，导致皮肤表面出现银白色鳞屑，常伴随发痒和红斑。因此，对这种疾病的治疗和照顾需要足够详细准确的病历记录。以下是银屑病病历
银屑病（Psoriasis）是一种常见的慢性自身免疫性疾病，导致皮肤表面出现银白色鳞屑，常伴随发痒和红斑。因此，对这种疾病的治疗和照顾需要足够详细准确的病历记录。以下是银屑病病历模板，希望能够为医生提供一些参考。
1.基本信息
- 患者姓名： 性别：
- 年龄： 联系电话：
- 婚姻状况： 邮箱：
- 教育程度： 住址：
2.主诉与现病史
- 主诉：
患者自述出现xxx时间以来出现皮肤表面有较多的白色斑块，并且伴有轻微或重度的瘙痒、疼痛和/或烧灼感。
- 现病史：
a)诱因：如感染、创伤、药物等。
b)症状：如鳞屑大小、数量、颜色、瘙痒程度等。
c)部位：如头皮、面部、四肢、躯干等。
d)时间：出现时间、持续时间、发作时间和间隔等。
e)治疗史：包括使用前的药物、疗程、疗效及不良反应等。
3.个人史
- 生活习惯（睡眠、饮食、运动等）：
- 高危因素（吸烟、酗酒等）：
- 家族史(是否有类似皮肤问题)：
- 既往疾病史和手术史：
4.体格检查
- 皮肤检查：
a) 鳞屑数量、大小、颜色、质地等（如果可以找到斑块，则尽量做抓取块检查或者活体组织检查）。
b) 红斑位置、硬度、表面光滑度和水疱的有无。
c) 皮肤感觉、温度和湿度。
d) 淋巴结是否肿大。
- 检查其他器官是否受影响。
5.实验室检查
- 血常规、生化指标、免疫学基因学检查等。
6.治疗方案
- 发作缓解：
a) 外用药：如激素药膏、维生素D类药物、角叉菜酸等。
b) 光疗：主要是使用紫外线治疗或者照射。
- 重度情况：
a) 内服药物：如甲强龙、环孢素、黄嘌呤和生物制剂等，并需咨询专业医生的建议。
b) 系统性免疫调节剂（模因）等。
7.随访计划
- 处方药使用说明：
a) 药物名称、用法和剂量。
b) 不良反应可能会出现并建议对症处理方法。
- 定期检查轻重发病情况，评估疗效和副作用。
